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火災保険の見積り請求

募集代理店　株式会社バリュー・エージェント
Tel 03-3233-2703
Fax 03-3233-2704
Free Dial 0120-935-889

　見積り請求者様の情報　※印がついた項目には、もれなく入力して下さい。　≪ご入力戴く前に、プライバシーポリシーをご参照ください≫

お名前	ふりがな※	全角
	漢　　字※	全角
性別		男性　　　　女性
生年月日		西暦
未既婚		未婚　　　　既婚
ご職業
見積り送付先ご住所	郵便番号※	半角英数記入例：*-**
	都道府県※
	市区郡・町村名番地※
	マンション・ビル名	省略はしないで入力して下さい
ご自宅ＴＥＬ※		半角英数記入例：03-**-**
ご連絡先ＴＥＬ		半角英数記入例：090-**-**
E-Mａｉｌアドレス※		半角英数記入例：sanyu@*.*.co.jp

　見積り情報　全てにもれなく入力して下さい。　

保険目的の所在地　見積り送付先と同じ　同じ場合、以下の入力は不要です

　異なる場合の目的所在地　　　郵便番号　　　　都道府県　

　市区郡・町村名番地　　　　マンション・ビル名　

保険目的の情報　建築年月　　　　　　用途　　　　延床（専有）面積　㎡　　　戸数　戸1棟

　地上階建　　　マンションの目的階数階　　　建物の種類（所有・賃貸）
　
　家族構成　大人人　　　子供人

　建物構造　　　　　その他構造

見積り条件　（見積り条件が複数ある場合は、備考欄へ）
　東京海上日動住まいの保険　　　三井住友海上すまいの保険　　　複数選択可

　AIUスイートホームプロテクション　　　セコム損保安心マイホーム　　　その他火災
　
　建物の保険金額　万円　　　家財の保険金額　万円　　　家財に明記物件有　万円　無

　保険始期日　　　　　　　保険期間　

　地震保険見積る　見積らない　　　破損・汚損特約付帯　　　類焼損害特約付帯　　　エコノミープラン

　水災補償有　無　　　ホームセキュリティ有　無　　　オール電化有　無　
　　　　　　　　　　　　　　これらの割引制度を適用できない火災保険もございます

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見積書のMail送付を希望する　（1～2日で送信いたします）

入力完了しましたら、［送信します］ボタンをクリックして下さい。
送信が正常に完了しましたら、
ご請求の見積書、パンフレットは4～5日以内に発送いたします。

※一週間ほどたちましても見積りが届かない場合は、お手数ですが、再度このフォームからご請求戴くか、
上記内容をコピー＆ペーストして、下記アドレスまでご送信下さい。
MAIL estimate @value-agent.co.jp